救急救命士国家試験15問テスト!!(毎日更新中)

【救急隊員の病院連絡】わかりやすい病院連絡のため臨床的推論を学習するべき理由

救急隊員のスキルアップ

「病院連絡が上手くできないよ…。混乱してまとまらない。

病院連絡のために臨床推論が大切って聞いたけどよくわからない。よし!学習したい💡何か学ぶのに適した手段ないのかなあ。」 

                                                       

こんな疑問にお答えします。 

本記事の結論

・臨床的推論はファーストコールに必要不可欠 

・臨床的推論を初心者でも網羅して学ぶのには「救急活動プロトコール」で学ぶのがおすすめ!  

                                           

救急隊員の病院連絡について、  

わかりやすい病院連絡のためには臨床的推論することが不可欠です。 

なぜなら、臨床的推論がないと”根拠のない病院連絡”になってしまうからです。 

                                                       

つまり、何も考えずに病院連絡しているのと同じなのです。 

                                                       

sue-a
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「救急救命士は医療従事者です。救急隊員も、”適切な医療機関へ搬送するため”に必要な知識・技術を学びます。 

だからこそ、何も考えず病院へ搬送する”運び屋”ではいけないのです!」 

                                         

この記事では、救急活動プロトコールでわたし自身が学んだことを網羅して簡単にまとめています。

この記事に書いてある内容は、 

  1. 通報内容/事前情報 
  2. 現場到着(周囲の状況・安全確認) 
  3. 傷病者の初期観察・蘇生処置 
  4. 臨床推論による現場診断 
  5. 重症度・緊急度の把握 
  6. 診療科の判断・病院選定 
  7. 伝達(ファーストコール) 
  8. 継続観察・再評価

です。 

上記の内容を学ぶことで得られるメリットは、 

  • 病態を絞れるようになる 
  • ファーストコール(病院連絡)がこれまでより楽になる

です。 

                                         

  • これまで病院連絡が上手くいかない… 
  • 病院連絡しようとすると上手くまとまらず、話が混乱してしまう
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「こういった悩みをお持ちの方には参考になる記事です。」

 

✓病院連絡が苦手な人 

✓病院連絡ビギナー 

の方はぜひ読んでみて学習してください! 

あなたの病院連絡が見違えるように楽になりますよ!

                           

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臨床推論する上で守る5つのルール

そして臨床推論する上で5つのルールがあります。

  1. 出動指令から【とりあえず診断】 【…かもしれない】という仮説を立てる
  2. 情報が更新されるたびに仮設の更新を行う
  3. 思い込みエラーを回避する
  4. 自分なりの【結論】を下す
  5. 病院での診断をもとに結論に至ったプロセスを振り返り改善点を明確にする

上記5つは救急活動プロトコール内で重要となってきます。

5つのルールを考えるタイミングはこれから救急活動の流れを紹介していく中で確認していきましょう。

救急活動プロトコールで記述されているポイントは下記の点です。 

  1. 通報内容/事前情報 
  2. 現場到着(周囲の状況・安全確認) 
  3. 傷病者の初期観察・蘇生処置 
  4. 臨床推論による現場診断 
  5. 重症度・緊急度の把握 
  6. 診療科の判断・病院選定 
  7. 伝達(ファーストコール) 
  8. 継続観察・再評価 

こちらのステップで構成されています。 

                           

通報内容/事前情報

ポイント
・考えられる疾患は何かを想定 
・とりあえずの活動プランを宣言 

最悪の状況になったとき、どのような疾患が考えられるかを想定して、とりあえずの診断を行っておきましょう

それと同時に、活動の手順と役割分担も行うことが必要です。 

                                           

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「救急指令の段階は限られた情報の中で、想定疾患を考えなくてはいけません。」

具体的には、下記の内容ですよね。 

  • 発症時刻(日中、深夜、早朝) 
  • 年齢(若年者、高齢者) 
  • 性別 
  • 現病歴、既往歴 

この中で、見逃してはいけない疾患、よくある疾患など仮説を立てましょう! 

臨床推論する上で守る5つのルール① 出動指令から【とりあえず診断】 【…かもしれない】という仮説を立てる

事前情報から現着までにおいて、1人で考えて【とりあえず診断】して、現場活動の段取りを考えてください。

時間は1分です。

例えば…

指令内容
12月、19時入電。
85歳女性、施設入所中の方。SpO2値低下を認め施設職員が救急要請。
<とりあえず診断>
1.誤嚥性肺炎
鑑別診断
2.急性心不全
3.敗血症

                             

現場到着

ポイント
・救急隊/環境/傷病者の安全 
・傷病者の置かれている状況から応援の必要性はあるか? 

救急隊が到着したら、現場の安全性の評価と救急隊の安全確保が行います。 

傷病者に接近しながら、傷病者のおかれている状況を観察していきます。 

具体的には、 

  • 視覚 
  • 聴覚 
  • 臭覚 

です。

これを感覚的な観察(※)といいます。           

※”感覚的な観察”は救急活動プロトコールで紹介していた表現です。 

初期評価・蘇生処置

ポイント
・致死的状態/不安定な即座に認識し、直ちに処置開始 
・病態の鑑別と「とりあえずの診断」を生成する 

初期観察

初期観察は

到着現場で、すばやく観察すること ⇒ その場に居合わせた関係者からも情報収集を行う ⇒ 主要徴候決定する 

この流れです。 

具体的な流れを解説すると、 

「救急隊の○○です。どうしましたか?」

と質問しながら、気道/呼吸/循環の異常を感覚的に評価していきます。 

                                                                     

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「異常がなければ”安定している”と考えて次のステップを行います。」

”傷病者を初見で確認する点”を具体的にまとめました。            

傷病者の初見で確認する点
  • 外見/意識状態⇒「反応は?」「苦しそう」 
  • 呼吸状態⇒「努力様?」「頻呼吸?」 
  • 末梢循環⇒「蒼白」「冷汗や冷感は?」  

                                         

蘇生処置

致死的状態/不安定と判断した場合は、初期管理/気道確保/用手換気/酸素投与や止血法も重要です。 

傷病者の「生命の危機的状況か、危機的な状況ではないか」を常に考え、傷病者の病態鑑別と「とりあえずの診断」を生成します。 

臨床推論する上で守る5つのルール② 情報が更新されるたびに仮説の更新を行う

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現場到着までに想定していた内容と整合性を合わせていきます。

もし、事前情報から初期評価までで修正が必要であれば、軌道修正しましょう。

例えば、

「誤嚥性肺炎だと思っていたが下肢浮腫、心電図でST変化を認め、心不全または急性心筋梗塞を疑う状態だった」

情報の精査が必要です。

臨床推論による現場判断 

ポイント
病歴聴取⇒・OPQRST ・SAMPLER 
身体所見観察⇒・バイタルサイン ・系統的な診察 
簡単な検査⇒・ECG ・spo2など 

この段階で考えられる疾患を緊急性の高いものから想定します。 

そして、 

  • 想定した診断の確率を上げるための質問 
  • 想定した診断を否定するための質問(病歴聴取) 

を行っていきます。 

想定した疾患が否定された場合は、ほかに考えられる疾患を考え直します(仮説を立て直す)。 

その疾患の妥当性を担保できる病歴聴取/身体所見から推論していきます。 

臨床推論する上で守る5つのルール③ 思い込みエラーを回避する

ピットフォールに落ちないために、「自分の考えは思い込みエラーに支配されていないか?」と常に自問しましょう。

バイタルサインからみた臨床推論は妥当なのかチームで相談して行くことが重要です。

臨床推論していく際のポイント

臨床推論する上で守る5つのルールと併せて、臨床推論していく際のポイントもまとめました。

臨床推論していく際のポイントは以下の5つです。

  1. 情報収集
  2. 仮説の優先順位を考える
  3. 事前情報の仮設は適宜てきぎ修正する
  4. 詳細な評価
  5. 鑑別診断

1つずつ解説します。

情報収集

問診では、傷病者との会話で問題の全体像をつかみます。 

焦点を絞った情報を収集することで確定診断の手がかりを得ることができます。 

特に大切なのは主訴です。 

  • 傷病者の問題点の解決 
  • 鑑別診断の参考                                     

なぜ重要なのかというと、主訴は上記2点の参考となるケースが多いからです。

想定される疾患を浮かべながら問診をしましょう。 

さらに細分化した情報収集を箇条書きにしてまとめると、 

〇接触時の一般状態から情報するポイント 

・身長・体重・体型・体勢・表情など 

〇問診:(基本情報)

・アレルギー 

・生活歴:傷病者の身なり、生活環境、嗜好、医療職 

・家族歴:家族歴のある既往が傷病者家族にあるか有無の確認

・処方薬:現在継続的な服用薬、発症後市販薬の服用 

                                                                                                 

                                                                                     

問診にはOPQRST/SAMPLERが効率的に情報を集約することができます。 

具体的な「病歴聴取」内容は下記のとおりです。 

OPQRST 

・O(Onset):発症様式 

・P(palliative/provocative):増悪・寛解因子 

・Q(quality/quantity):症状の性質・ひどさ 

・R(region/radiation):場所・放散の有無 

・S(associated/symptom):随伴症状 

・T(time course):時間経過  

SAMPLER 

・Signs&Symptoms:どのような症状か 

・Allergy:アレルギー歴 

・Medications:内服薬 

・Pertinent past medical history:症状と関連のある 既往歴 

・Last oral intake:最後の飲食は? 

・Events preceding:何時、何が、どのように起こったのか? 

・Rick factors:環境、社会的、精神心理的、家族・生活 

                                                                                                 

この病歴聴取が役立ちますので、情報収集する時に役立てましょう。 

こちらについては別記事、 >>救急隊員の病院連絡は”型”を覚えて伝えると楽【I-SBAR-C/MIST】 でも紹介しています。 

                                                       

仮説の優先順位を考える

仮設して想定した疾患の優先順位を立てるのも重要です。

なぜなら、緊急性の高い疾患であった場合、時間がないからです。

例えば、「右肩の痛み」でも、急性心筋梗塞と右肩をぶつけただけでバイタルサインに異常のない交通事故傷病者では、タイムリミットも大きく異なりますよね!

急性心筋梗塞の右肩の痛み → 放散痛

右肩打撲での右肩の痛み  → オーバーにとって骨折による痛み

急性心筋梗塞であった場合、循環器専門病院へ早く搬送しなければいけません!

だから、仮設した疾患にも優先順位を立てるのです。

事前情報の仮設は適宜修正する

リストごとに鑑別診断を挙げ、リストの中で優先順位の高い疾患を考える。また、可能性は低くても見逃してはいけない疾患も検討する。 

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「最悪のシチュエーションも想定しましょう!」 

                                                                     

詳細な評価

生命の危機的状況になれば、更に鑑別診断を進めます。 

病歴聴取、身体所見の観察、簡単な検査を総合判断し、評価を進めます。 

                                                                     

場合によっては、傷病者の危機的状況になって、評価を中断し、必要な治療のできる施設への搬送を急ぐこともあります。 

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「系統的な診断と基本的な身体診察法は下記の点をチェックしていきます。 

これができると病態の正確な把握ができるよう、全身にわたる身体診察を系統的に実施し、記載していきましょう。」 

  1. 全身の観察(バイタルサインと精神状態の把握、皮膚や表在リンパ節の診察を含む。)を行い、記載する。 
  2. 頭頸部の診察(眼瞼結膜、眼底、外耳道、鼻腔口腔、咽頭の観察、甲状腺の触診を含む)を行い、記載する。 
  3. 胸部の診察(乳房の診察を含む。)を行い、記載する。 
  4. 腹部の診察を行い、記載する。 
  5. 泌尿・生殖器の診察(産婦人科的診察を含む。)を行い、記載する。 
  6. 骨・関節・筋肉系の診察を行い、記載する。 
  7. 神経学的診察を行い、記載する。 
  8. 小児の診察(生理的初見と病的所見の鑑別を含む。)を行い、記載する。 
  9. 精神面の診察を行い、記載する。 
  10. 簡単な検査 血圧や心音/呼吸音等の状態、聴診器/血中酸素飽和度の状態、心電図 
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「ここまでやってきて、病態を絞り、”鑑別診断”を行っていきます。」

  

鑑別診断

「鑑別診断」では、臨床的推論の手法に基づき、これまでの経験や医学的知識を考え合わせ、傷病者の病状を鑑別します。 

臨床的推論と照らし合わす際の原則も確認しておきましょう。  

臨床的推論の原則

  • 傷病者が抱える問題の原因 
  • 最適な処置の方法 
  • 処置がどのように効果的であったか 
  • 臨床的推論は、傷病者の初期評価から医療機関搬入後も検査や処置を通じて求められる 

                                                                     

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「鑑別診断でもっとも大事なことは、生命に危機的な状況や重症の病状と、緊急ではない病状とを鑑別することです。」

重症度・緊急度の把握

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「重症度・緊急度の判断は ”致死的/重篤/緊急性なし” をみます。そこを抑え損ねると、傷病者の命に関わります。 

ですので、めちゃくちゃ大事な部分です。下記にまとめたので、確認して判断しましょう!」 

致死的⇒短時間で心停止に至る 

重篤⇒専門的な検査や治療が必要 

緊急性なし⇒時間的な余裕がある  

重篤

CPA(心肺機能停止)

緊急性 

①心疾患:心筋梗塞、急性冠症候群、大動脈解離 

②脳疾患(脳卒中) 

③消化器疾患(急性腹症) 

④消化器疾患(消化管出血) 

⑤ショック、呼吸不全等 

⑥多発外傷、頭部外傷、脊髄損傷 

⑦四肢開放骨折 

⑧その他(救命処置を要するもの) 

専門性 

①周産期疾患 

②小児科疾患 

特殊性 

①精神科疾患 

②急性中毒 

③人工透析  

診療科の判断・病院選定

ポイント
・ルールインとルールアウト 
・判断と意思決定 

 

プロトコールと重症度/緊急度判断基準などを使用しながら、傷病者の評価と必要な処置を行った後は、適切な医療機関に搬送を行っていかなくてはいけません。 

ここまでのステップを進めていくにつれて情報量は増します。 

疾患/病態とその緊急度/重症度についてルールイン/ルールアウト(つまり除外診断)

を繰り返して、取捨選択した精度の高い判断を行えるようにしていきましょう。 

臨床推論する上で守る5つのルール④ 自分なりに【結論】を下す

ここまで集めてきた情報、観察所見、バイタルサインから現場診断を立てましょう。

例えば、

現場診断名:誤嚥性肺炎

不安定の度合い:5段階評価っで2

伝達(ファーストコール)

ポイント
報告/連絡/相談はI-SBAR-Cで行う

こちらは >>救急隊員の病院連絡は”型”を覚えて伝えると楽【I-SBAR-C/MIST】 で確認してください。 

継続的な処置と決着 

ポイント
再評価 

・再評価に応じた処置の修正 
・現場診断の精度を上げる 
傷病者の配置 

・搬送先病院決定 

                                         

傷病者を適切に評価し、傷病者管理を行う

傷病者の病状に従って処置を実施。

モニタリングを絶え間なく継続しながら再評価を繰り返すことも重要です。 

医療機関を選定し搬送開始後

医療機関を選定し搬送を開始した後も、傷病者の評価は続きます。

継続観察・詳細観察の作業の中で傷病者の再評価した結果によっては、それまで「中等症以下」と評価されていた傷病者が「重症以上」と評価されることもあります。 

このような場合もメディカルコントロールの指示を仰ぐ必要があります。

臨床推論する上で守る5つのルール⑤ 病院での診断をもとに結論に至ったプロセスを振り返り改善点を明確にする

振り返りが重要です。なぜなら、今回の臨床推論が正しいプロセスだったのか確認しなければ、次の改善につながらないからです。

失敗は誰にでもあります。

それをただ放置しておくか、それとも次につなげ改善していけるかはあなた次第です。

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まとめ:病院連絡の肝は臨床的推論!臨床的推論が確立されたら病院連絡の質が変わる!

ここまで話してきたことをまとめると、           

  1. 通報内容/事前情報 
  2. 現場到着(周囲の状況・安全確認) 
  3. 傷病者の初期観察・蘇生処置 
  4. 臨床推論による現場診断 
  5. 重症度・緊急度の把握 
  6. 診療科の判断・病院選定 
  7. 伝達(ファーストコール) 
  8. 継続観察・再評価                  

これらを系統的に聴取、連絡することでスムーズかつ円滑な救急活動を行えるようになります。 

                                         

sue-a
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「臨床的推論ができないと”根拠のない病院連絡”をすることになりかねないです。 

それじゃあ、救急隊員の病院連絡も一向によくなりませんよね…。」 

できる範囲で努力して、少しでも的を絞った病院連絡ができるようになりましょう! 

sue-a
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病院連絡で苦しむポイントをまとめた記事も書いています!

こちらの記事を読むことで”疲れる病院連絡”を理解して疲れを最小限に抑えることができるようになります!

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>>【救急隊の本音】病院連絡…疲れます!病院連絡の失敗談&病院連絡が上手になる本を紹介!

今回は以上です。

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